被保險(xiǎn)人：_________
保險(xiǎn)單號(hào)：_________
鑒于投保人已向本保險(xiǎn)人遞交投保申請(qǐng)，并同意按約定交納保險(xiǎn)費(fèi)，本保險(xiǎn)人依照承保險(xiǎn)別及其對(duì)應(yīng)條款和特別約定，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
┏━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━┓
┃號(hào)牌│　　　　　　　　　　　　│廠牌│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃號(hào)碼│　　　　　　　　　　　　│型號(hào)│　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──┼────────────┼──┼──────────────┨
┃發(fā)動(dòng)│　　　　　　　　　　　　│車架│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃機(jī)號(hào)│　　　　　　　　　　　　│號(hào)　│　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──┼─────────┬──┼──┼──┬──┬────┬───┨
┃行駛│　　　　　　　　　│使用│　　│座位│　　│初次登記│　　　┃
┃　　│　　　　　　　　　│　　│　　│／　│　　│　　　　│　　　┃
┃區(qū)域│　　　　　　　　　│性質(zhì)│　　│噸位│　　│　年月　│　　　┃
┠──┴─────────┴──┴──┴──┼──┴────┴───┨
┃車輛損失險(xiǎn)　　　　　　　　　　　　　　　　│ 第三者責(zé)任險(xiǎn) 　　　　┃
┠───┬─────┬───┬───┬───┼─────┬─────┨
┃保險(xiǎn)　│保險(xiǎn)　　　│費(fèi)率（│　基本│保險(xiǎn)費(fèi)│ 賠償限額 │保險(xiǎn)費(fèi)小計(jì)┃
┃價(jià)值　│金額　　　│％）　│保險(xiǎn)費(fèi)│　小計(jì)│　　　　　│　　　　　┃
┠───┼─────┼───┼───┼───┼─────┼─────┨
┃　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　┃第
┠─┬─┴─────┼───┴───┴───┼─────┼─────┨
┃　│　 險(xiǎn)別　 　　│　保險(xiǎn)金額（賠償限額）│費(fèi)率（固定│保險(xiǎn)費(fèi)小計(jì)┃三
┃　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│保險(xiǎn)費(fèi)）　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨聯(lián)
┃　│全車盜搶險(xiǎn)　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃附├──┬────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│車上│車上座位│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃被
┃　│責(zé)任├────┼───────────┼─────┼─────┨保
┃　│險(xiǎn)　│車上貨物│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃險(xiǎn)
┃　├──┴────┼───────────┼─────┼─────┨人
┃加│無(wú)過(guò)失責(zé)任險(xiǎn)　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃留
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨存
┃　│車載貨物掉落責(zé)│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃聯(lián)
┃　│任險(xiǎn)　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃險(xiǎn)│玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│車輛停駛損失險(xiǎn)│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│自燃損失險(xiǎn)　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│新增加設(shè)備損失│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　│險(xiǎn)　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│不計(jì)免賠特約險(xiǎn)│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┠─┴───────┴───────────┴─────┴─────┨
┃無(wú)賠償優(yōu)待金額：　保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)（小寫）　（大寫）：　 　　　　　　　 ┃
┠─────┬───────────────────────────┨
┃保險(xiǎn)期限　│自　年　月　日零時(shí)起至年月日二十四時(shí)止　　　　　　　　┃
┠─────┴───────────────────────────┨
┃特別約定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠─────────────────────────────────┨
┃明示告知：1．收到本保險(xiǎn)單后請(qǐng)即核對(duì)，填寫內(nèi)容如與投保事實(shí)不符，立 ┃
┃即通知本保險(xiǎn)人采用機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)批單更改，其他方式的更改無(wú)效。　　　┃
┃　2．保險(xiǎn)閱讀所附保險(xiǎn)條款，特別是有關(guān)責(zé)任免除和被保險(xiǎn)人義　　　　 ┃
┃務(wù)的部分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　3．保險(xiǎn)車輛轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓、贈(zèng)送他人、變更用途等，應(yīng)書面通知　　　　 ┃
┃本保險(xiǎn)人并辦理批改手續(xù)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　4．發(fā)生保險(xiǎn)事故后，在48小時(shí)內(nèi)通知本保險(xiǎn)人。　　　　　　　　　　 ┃
┠────────────────┬────────────────┨
┃被保險(xiǎn)人地址：　　　　　　　　　│保 險(xiǎn) 人：　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│地址：　　　　　　　　　　　　　┃
┃郵政編碼：　　　　　　　　　　　│郵政編碼：　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系電話：　　　　　　　　　　　┃
┃聯(lián)系電話：　　　　　　　　　　　│簽單日期：　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│ （保險(xiǎn)人簽章）　　　　　　　　 ┃
┃聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛
核保人（簽章）：_________　　　　　　　制單人（簽章）：_________　　　　　　　
經(jīng)辦人（簽章）：_________