出質人：_________
　　通訊地址：_________
　　法定代表人：_________
質權人：_________
　　通訊地址：_________
　　法定代表人：_________
登記日期：_________
質押期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
前言：
　　_________。
第1條　被擔保的主債權種類
　　_________。
第2條　質押期限
　　_________。
第3條　專利件數、名稱、專利號、申請號、頒證日
　　_________。
第4條　質押擔保的范圍
　　_________。
第5條　質押的金額與支付方式
　　_________。
第6條　對質押期間進行專利權轉讓或實施許可的約定
　　_________。
第7條　對質押期間維持專利權有效的約定
　　_________。
第8條　出現專利糾紛時出質人的責任
　　_________。
第9條　質押期間專利權被撤銷或被宣告無效時的處理
　　_________。
第10條　違約及索賠
　　_________。
第11條　爭議的解決方法
　　_________。
第12條　質押期滿而債權不能按時實現時，質物的處置方式
　　_________。
第13條　當事人認為需要約定的其他事項
　　_________。
出質人（蓋章）：_________　　　　　　　質權人（簽字）：_________　　　　　
授權代表（簽字）：_________　　　　　　代理人（簽字）：_________　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________