一、委托事項(xiàng)
　　發(fā)明創(chuàng)造名稱：__________________
　　□發(fā)明
　　□實(shí)用新型
　　□外觀設(shè)計(jì)
　　_________________________________　　二、本所工作人員在申請(qǐng)公布或公布前有保密義務(wù)。　　三、委托人通信地址若有變更，請(qǐng)立即通知代理人，以防失去聯(lián)系。　　四、本協(xié)議書(shū)自簽字并交納代理費(fèi)和代收款后生效；本協(xié)議自專利授權(quán)之日起終止。授權(quán)后的各項(xiàng)事務(wù)由委托人自理。 委托人（蓋章）：_________________
代理人（簽字）：_________________
地址：___________________________
郵編：___________________________
電話：___________________________
傳真：___________________________
簽訂日期：________年_____月____日受托人（蓋章）：_______專利事務(wù)所
聯(lián)系人（簽字）：_________________
地址：___________________________
郵編：___________________________
電話：___________________________
傳真：___________________________
簽訂日期：________年_____月____日　　附件
　　1．申請(qǐng)代理費(fèi)_________元，實(shí)審代理費(fèi)_________元，申請(qǐng)代理加急費(fèi)：_________元，其它費(fèi)用_________元。
　　2．代收款項(xiàng)：
　　實(shí)用新型申請(qǐng)費(fèi)□_________元
　　發(fā)明申請(qǐng)費(fèi)□_________元
　　外觀設(shè)計(jì)申請(qǐng)費(fèi)□_________元
　　實(shí)質(zhì)審查費(fèi)□_________元
　　公布費(fèi)□_________元
　　3．代理費(fèi)、代收費(fèi)合計(jì)：_________元
　　4．交款方式和期限：
　　現(xiàn)金_________元
　　支票_________元
　　日期：_________年_________月_________日
　　備注：___________________________