本公司依照耕牛保險試行條款及在保險單上注明的其它條件承保被保險人____的下列耕牛：被保險人地址：________保險單號碼： ┌─────┬──┬──┬──┬──────┬────┬───┬──┐ │耕牛種類 │畜齡│畜性│毛色│ 特征 │保險金額│保險費│備注│ ├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴──┴──┴──┴──────┴────┴───┴──┤ │總保險金額：人民幣佰拾萬仟佰拾元整 │ ├─────────────────────────────────┤ │保險費總數：人民幣萬仟佰拾元角分保險費率： % │ ├─────────────────────────────────┤ │保險期限：個月自年月日零時起至年月日二十四時止 │ ├────────────────┬────────────────┤ │特別約定： │保險公司簽章： │ │ │ │ │ │簽單：復核：年月日 │ └────────────────┴────────────────┘ 備注：收到保單后請核對，如有不符，應即辦理更正。