甲方（模特或被攝者）：______________
　　地址：______________________________
　　乙方（攝影師或使用方）：____________
　　地址：______________________________　　甲乙雙方就帶有甲方肖像的圖片或照片的使用達成協議如下： 　　一、甲方許可乙方將帶有甲方肖像的圖片或照片用于
　?。ㄕ堊屑氶喿x以下內容，并在許可使用的內容前劃“√”，在不許可使用的內容前劃 “×”）。
　　□ 個人創作（不做任何展覽﹑發表以及商業行為）
　　□ 公開展覽
　　□ 發表﹑出版
　　□ 參加影賽﹑影展
　　□ 商標﹑廣告
　　□ 進行改動或加工，用于任何商業目的 　　二、乙方向甲方提供_______________ 　　三、本協議有效期為_______________　　四、其他需要明確的內容______________________________  　　甲方（簽字）：____________
　　地址：____________________
　　乙方（簽字）：____________
　　地址：____________________
　　日期：____________________　?。ㄒ韵聝热萦晌闯赡耆耍追剑└改富虮O護人填寫）　　我是上面簽名的未成年人的父母或監護人，有權執行上述許可聲明。我同意上述所有內容，沒有任何保留。
　　簽字：____________________ 　　* 如非廣告用途此項可以刪除。     本合同一式兩份，雙方各持一份為憑。