貨物于　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聯貨票第　　號
集中：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交接清單　　號
┌──────┬────┬──┬────┬─────┬───┬───┬──┐
│　船　名　　│　　　　│航次│　　　　│起　運　港│　　　│到達港│　　│
├──────┼────┼──┼────┼─────┼───┴───┴──┤
│第一接轉船名│　　　　│航次│　　　　│第一換裝港│　　　　　　　　　　│
├──────┼────┼──┼────┼─────┼──────────┤
│第二接轉船名│　　　　│航次│　　　　│第二換裝港│　　　　　　　　　　│
├─┬────┴┬───┴──┴────┼─┬───┴─┬────────┤
│發│　全　稱　│　　　　　　　　　　　│收│　全　稱　│　　　　　　　　│
│貨├─────┼───────────┤貨├─────┼────────┤
│單│地址，電話│　　　　　　　　　　　│單│地址，電話│　　　　　　　　│
│位├─────┼───────────┤位├─────┼────────┤
│　│銀行，賬號│　　　　　　　　　　　│　│銀行，賬號│　　　　　　　　│
├─┴──┬──┴┬───┬───┬──┴─┴─┬───┴─┬──────┤
│發貨符號│貨　名│件　數│包　裝│　體　　積　│發貨單位　│水運部門　　│
│　　　　│　　　│　　　│　　　│(長×寬×高)│確定重量，│確定重量，　│
│　　　　│　　　│　　　│　　　│m×m×m　　 │公斤　　　│公斤　　　　│
├────┴───┴───┴───┴──────┴─────┴──────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┬───┬───┬───┬──────┬─────┬──────┤
│合　計　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│
├────┼───┴───┴───┴──────┴────┬┴──────┤
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│發貨單位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│發貨單位(公章)│
│記載事項│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　月　日│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
├────┼───────────────────────┼───────┤
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│水運部門│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│承運日期　　　│
│記載事項│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│(港印)　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
└────┴───────────────────────┴───────┘