國家計劃________號　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　經(jīng)由站名及線名：__________________　　 
　　____________________________________　　　　　 
　　__________________ 

　　貨物準(zhǔn)于　　月　　日搬入 
　　__________________________　　　　　　　　　　　　　 
　　_________________ 

　　地點______________________　　　　　（　　）字第________________ 

　　________________________指定于　　月　　日裝車或船 

　　換裝清單順序號碼：___________________________ 
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐ 
│車種│車號│標(biāo)記│整車或│承運│　　　│第一轉(zhuǎn)│　　│第二轉(zhuǎn)│　　　│ 
│　　│　　│載重│另擔(dān)　│船名│　　　│出船名│　　│出船名│　　　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
│　　│　　│　　│　　　│航次│　　　│航　次│　　│航　次│　　　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
│　　│　　│　　│　　　│航線│　　　│航　線│　　│航　線│　　　│ 
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤ 
│發(fā)站（局）港│到站（局）│　　　│第一│港名│第二│港名│第三│港名│ 
│　　　　　　│　　　　　│　　　│換裝├──┤換裝├──┤換裝├──┤ 
│或起運港　　│或到達港　│　　　│地點│站名│地點│站名│地點│　　│ 
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤ 
│發(fā)貨│名　　稱│　│開戶銀行│　　│　　　　承運人記載事項　　　　　│ 
│　　├────┤　├────┼──┼────────────────┤ 
│　人│地址電話│　│帳　　號│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
├──┼────┼─┼────┼──┤　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
│收貨│名　稱　│　│開戶銀行│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
│　　├────┤　├────┼──┤　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
│　人│地址電話│　│帳　號　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤ 
│發(fā)貨│貨物名稱│包裝│件數(shù)│貨物重量的確定│　　　　　　　　　　　　│ 
│人　│　　　　│　　│　　├───┬───┤　　　　　　　　　　　　│ 
│標(biāo)記│　　　　│　　│　　│發(fā)貨人│承運人│　　　　　　　　　　　　│ 
│　　│　　　　│　　│　　├───┼───┤　　　　　　　　　　　　│ 
│　　│　　　　│　　│　　│公斤　│公斤　│　　　　　　　　　　　　│ 
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤　　　　　　　　　　　　│ 
│合件數(shù)計│　　│ 合計重量 │　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤　　　　　　　　　　　　│ 
│發(fā)記項│　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
│貨載　│　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
│人事　│　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
├───┼─────────────┤　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
│　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　├────────────┤ 
│運單提│年　月　日　發(fā)貨人　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
│運單提│年　月　日　發(fā)貨人　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　│ 
└───┴─────────────┴───┴────────────┘